Banco Mundial e a reforma do SUS

O texto a seguir é do Prof. Flávio Goulart e originalmente foi publicado em seu blog “Saúde no DF”. É aqui reproduzido na íntegra, incluindo os comentários. (VGP)

O documento do Banco Mundial – “Propostas de reformas do Sistema Único de Saúde brasileiro” pode ser lido em:

https://pubdocs.worldbank.org/en/545231536093524589/Propostas-de-Reformas-do-SUS.pdf

 

O Banco Mundial e a reforma do SUS (Flávio Goulart)

Os defensores mais ortodoxos do SUS, (leia-se, politicamente à esquerda) estão alarmados com dois eventos recentes, nestes primeiros dias de abril de 2019. O primeiro foi uma reunião da Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara do Deputados, em que se ouviu o economista do Banco Mundial, Edson Araújo, para discutir propostas de mudanças no SUS, nos termos daquilo que é justamente o segundo motivo de alarme para tal grupo: um relatório da referida instituição, no qual tais mudanças são colocadas de forma incisiva e urgente. Tais recomendações já haviam orientado alguns dos programas de candidatos à presidência em 2018 e seu objetivo, ao que parece, era justamente este. Como geralmente acontece entre os militantes do SUS, a simples menção a organismos internacionais, como o Banco Mundial ou a OMS, ainda mais se estão em foco suas propostas para o Brasil, provoca abalos tectônicos de altíssimo grau. Do outro lado, do Governo, por exemplo, a tendência é minimizadora. Poderíamos até mesmo dizer que se desenvolve um choque entre o “mi-mi-mi” e o “mi-ni-mi”, no qual a verdade costuma ficar debaixo de escombros… Vamos analisar o panorama nas linhas seguintes.

O secretário-executivo do Ministério da Saúde, João Gabbardo dos Reis (um cara que não é nenhum amador ou principiante, e que conhece o SUS e o defende, diga-se de passagem) fez elogios ao documento, chegando mesmo a toma-lo como “um guia para o governo avançar no setor”. O problema é que o “governo” de que ele fala é esta lástima ambulante, como todo mundo sabe.

Já o deputado Ricardo Barros (PP-PR), ex-ministro da Saúde no governo Temer, que convocou a reunião, reforçou sua posição anterior, afirmando que um sistema universal e integral não se sustenta, já que a capacidade de arrecadação do governo não permitiria algo assim.

Contestações naturalmente surgiram, seja de parte de deputados da oposição, de entidades representativos de Estados e Municípios (Conass e Conasems) e do CEBES, que se posicionou com mais detalhe, acusando o BM de ser apenas “pretensamente objetivo e neutro”, insistindo em desconsiderar o princípio da universalidade, substituindo-a por “cobertura universal”. Segundo tais militantes, o SUS deveria se constituir como um “sistema universal, integral e igualitário”, o que seria muito diferente da estratégia em foco no documento do Banco Mundial, reduzida, seguindo eles, apenas à “oferta de um pacote básico com cobertura universalizada”, seja lá o que isso signifique.

Em resumo, as questões abordadas poderiam ser assim resumidas: (1) Falta de sustentabilidade do SUS, com aumento dos gastos com saúde acima do aumento do PIB. (2) Embora não se defenda redução da alocação de recursos, não se fala em aumenta-los. (3) Foco na expansão de investimentos na atenção básica, retirando da média e da alta complexidade, com forte apelo à “eficiência”, palavra favorita nos documentos do BM, mas refugada, geralmente, pela militância. (4) Foco escasso em “razões “humanitárias”, menos valorizadas do que as “econômicas”, na linguagem dos militantes pró SUS.

Outros aspectos do Relatório em pauta: (1) Revela-se um desperdício de 22 bilhões de reais por ano no atual modelo do SUS. (2) Propõe-se a eliminação da dedução de gastos com saúde do Imposto de Renda, por considera-os gastos indiretos que beneficiam apenas os ricos e que poderiam ser introduzidos no SUS. (3) Reforço à maior presença do setor privado na saúde, em regime de parceria com o setor público, não apenas na prestação de serviços, mas também na gestão, com arranjos do tipo Organizações Sociais, apontadas como tendo melhor desempenho, produtividade e qualidade”. (4) Fechamento de hospitais de pequeno porte e em municípios menores, por serem menos eficientes e de pior qualidade, com sua eventual transformação em unidades de atenção básica.

COMENTÁRIOS

Sistemas de saúde em discussão

Tive oportunidade de assistir o mesmo Edson Araujo apresentar as conclusões deste relatório há cerca de um ano aqui em Brasília, na OPAS. Aliás, fui relator do evento. Destaco abaixo algumas de suas afirmativas na referida apresentação.

No sistema brasileiro de saúde tem sido fortalecida a atenção primária, como instrumento de promoção e garantia de acesso aos serviços de saúde para toda a população, o que foi possível com a criação, em 1994, do Programa (atual Estratégia) de Saúde da Família, que redistribuiu a responsabilidade de garantir atendimento efetivo aos municípios, não aos estados. […] Tal modelo pode ser considerado eficaz na abordagem e atenuação das disparidades em saúde, particularmente nos municípios mais pobres. Da mesma forma, é bem sucedida e eficaz em termos de custos, dado que se gasta entre US$ 31-51 por pessoa/ano. […] Alguns desafios pendentes devem ser mencionados, por exemplo, que o impacto das ESF ainda é limitado nos grandes centros urbanos, que o programa carece de aumentar o número de profissionais de saúde bem treinados, além de melhorar o sistema de comunicação e referência entre os serviços de saúde primários, secundários e terciários. […] Existiria potencial para aumentar o número de consultas por profissional de saúde e a eficiência está diretamente associada à escala, em termos de tamanho do município, como também de hospitais (número de leitos). Na atenção primária, a maioria dos municípios brasileiros pode ser caracterizada por alta produtividade e baixo desempenho, enquanto que na média e alta complexidade a maioria deles tem tanto o desempenho como a produtividade baixos. […] A produtividade é um desafio e é preciso estar atento para o real potencial existente em aumentar número de consultas médicas e não médicas por habitante na atenção básica. […] Na área hospitalar existe uma verdadeira “deseconomia” de escala, quando se nota que a maioria dos hospitais são pequenos demais, com menos de 50 leitos, o que impede que operem de forma eficiente e garantam qualidade aos que neles são atendidos. […] Além disso, ainda são despropositados os repasses federais para pagamento de hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária, particularmente naquelas específicas para doenças cardiovasculares. […] Estima-se que ganhos de eficiência poderiam advir de uma com melhor coordenação e integração do Sistema, da ordem de até R$1.2 bilhão anuais, com uma APS que operasse de forma mais eficiente.

Em suma, Araujo defendeu que está em questão uma reforma da APS no SUS, como já vem sendo conduzida em outros lugares do mundo, através de uma abordagem integral, que envolve pelo menos quatro estratégias, a saber: (a) em termos de pagamento, uma combinação entre as modalidades pagamento por serviços prestados (FFS) e por procedimentos (F4F), de forma a incrementar a detecção e a abordagem das doenças prevalentes; (b) revisão intensiva das prescrições farmacêuticas, para garantir acesso e qualidade; (c) introdução de incentivos à demanda, para fortalecer a adesão aos tratamentos por parte dos pacientes; (d) implantação de tecnologias de informação para melhorar a performance da gestão. Tudo isso com forte foco nas intervenções dirigidas diretamente à obtenção de resultados reais em termos de saúde.

***

Acredito, sinceramente, que não é possível ser contra a eficiência na saúde; a ênfase na atenção primaria; a redução das internações por condições sensíveis à atenção básica; o fechamento de hospitais de qualidade e eficiência duvidosa; a contenção do desperdício de dinheiro; o privilegiamento dos mais pobres versus uma igualdade abstrata; o incentivo a parcerias entre os setores público e privado; a busca de resultados, além de outras coisas de igual teor. Quem faz propostas assim, seja uma instituição ou uma pessoa, merece ser ouvido com atenção. Assim, vejo este Relatório sobre o qual se antepõem diferentes visões, positivas ou negativas, como algo a ser discutido e, por que não, podendo servir de roteiro para ações de governo.

Esta questão da “cobertura universalizada” x “sistema universal”, que tem povoado o imaginário e o bestialógico da militância do SUS me parece ser, acima de tudo, um embate falso. Quem propõe a primeira opção, ou seja, a “cobertura universalizada”, como é o caso da OMS e do Banco Mundial, não tem forças para impor aos países o grau de participação “do bolso do cidadão” frente àquela que provém do governo. Formas mistas de financiamento são não só desejáveis como capazes de garantir viabilidade aos sistemas de saúde. A grande discussão não é quanto ao mix, mas sim quanto ao percentual com que os Estados devem participar em tal equação. No Brasil falta muito para que tenhamos o patamar de gasto público em saúde que a maioria absoluta dos países da Europa já obtiveram, bem como outros mais adiantados, como o Canadá e a Austrália, nos quais são os governos que detêm maior responsabilidade quantitativa do que seus cidadãos. Esta é a verdadeira questão e não esta briga meramente semântica entre sistema x cobertura e universal x universalizada.

Lamento muito que a expressão “ideologia” tenha assumido, nesse triste momento político que atravessamos no Brasil, o cunho negativo que a família Bozo e os asseclas olavistas estão lhe conferindo. Mas na verdade, vejo que é preciso resgatá-la em sua cristalinidade…. Na presente discussão, cabe afastar o véu de fumaça que a ideologia dos militantes, de um lado, e de tantos outros, do outro, impõe ao cenário, em busca de discutir o que realmente importa.

E o que realmente importa é: o SUS deve continuar como está ou está merecendo uma real reforma, na qual as palavras de ordem se iniciem por eficiência, racionalidade, controle de desperdício, evidências. Coisas assim… Nada diabólico ou gestado em subterrâneos anti-povo naquele sombrio Primeiro Mundo Opressor.

Fazem bem a Câmara dos Deputados, o Ministério da Saúde, as diversas entidades de saúde, as academias, os partidos, os sindicatos e quem mais puder discutir e propor melhorias em documento assim. Sem preconceitos e tendo como ideologia apenas a do bem estar e do respeito à cidadania,

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