Sistemas nacionais de saúde: qual é o melhor?

O Brasil implantou o Sistema Único de Saúde, o SUS, em 1988 e desde então discute como fazê-lo funcionar bem, como financiá-lo e ultimamente, cada vez mais, como salvá-lo.

O jornal britânico The Guardian (www.theguardian.com.uk – edição de 9/02/2016 – Which country has the world’s best healthcare system?) acaba de apresentar uma relevante síntese a respeito dos Sistemas de Saúde atualmente implementados em doze países que, em conjunto, com seus 2,34 milhões de habitantes, representam quase um terço (31,6%) da população mundial.

A descrição de como funciona a prestação de serviços de saúde na Alemanha, Austrália, China, Espanha, Estados Unidos, França, Irlanda, Itália, Japão,Reino Unido, Rússia e Suécia, permite comparações entre os países ao mesmo tempo em que serve de referência para o caso brasileiro num momento em que se faz essencial a discussão sobre a maneira de reconstruir e reinventar um sistema de saúde que enfrenta profundas dificuldades em meio à crise econômica e política nacional.

O site MUNDO SÉCULO XXI procura contribuir para o debate fazendo a tradução livre do texto do The Guardian, ao mesmo tempo em que publica um conjunto de informações essenciais na matéria “Gastos em Saúde e o PIB em 35 países”.

ALEMANHA

Em posição intermediária, a Alemanha é a 5ª. no atual ranking organizado pelo Fundo da Commonwealth (Comunidade das Nações que reúne 53 países), despendendo mais do que a média da União Europeia em cuidados à saúde, mas seu índice de permanência hospitalar tem sido superior ao apresentado por outros países.

No Sistema de Saúde alemão, que porvém do programa de seguridade social criado por Otto Von Bismarack em 1880, qualquer residente no país deve ter um esquema de seguridade para protege-lo. Em torno de 85% da população tem acesso do seu seguro a um dos 124 Fundos de Saúde  (não lucrativos) ou Krankenkassen que são seguradoras públicas, a maioria pequenas e ligadas a Sindicatos laborais. Os membros segurados contribuem com 15% do salário e metade disso é pago pelo empregador.

Os que ganham mais de 4.350 euros (R$ 19.053,00) por mês podem ter um Plano de Saúde com uma empresa privada , uma opção que é popular principalmente entre trabalhadores autônomos. Para os beneficiários do sistema social os prêmios do seguro saúde são cobertos pelas autoridades municipais.

O sistema cobre médicos generalistas e especialistas, assim como atenção odontológica básica. Se a pessoa é internada num hospital seu seguro público de saúde contribui com aquilo que lhe é cobrado acima de 10 euros (R$ 43,80) ao dia, incluindo cuidados com internação proporcionados pelo médico que estiver em função no hospital que lhe ficar mais próximo.

Não estão cobertos médicos particulares ou acomodações particulares em um hospital, além de tratamento homeopático ou tratamento odontológico mais complexo. Pacientes pagam 10% dos medicamentos que lhes são receitados, dentro de um mínimo de 5 euros e um máximo de 10 euros por consulta. É possível, também, ir diretamente a um especialista ao invés de esperar para ter uma consulta prévia marcada com um generalista.

AUSTRÁLIA

O país está bem cotado, na 4ª. posição no ranking da Commonwealth, com alto número de médicos e dotação dentro da média geral de recursos destinados à saúde.

A maioria paga pela consulta ao GP (General Practitioner ou médico generalista), que  custa entre R$ 135,00 e R$ 214,00. Metade disso é reembolsável via esquema nacional de seguro Medicare .

Algumas clínicas médicas oferecem o sistema bulk-billing, pelo qual cobram apenas o correspondente ao valor do reembolso, condição em que o paciente nada precisa pagar a mais (este regime também favorece a pessoas de baixa renda e aposentados).

A maior parte das receitas de medicamentos são subsidiadas através do Esquema de Benefícios Farmacêuticos (PBS – Pharmaceutical Benefits Scheme) . O tratamento em hospitais públicos é inteiramente coberto pelo Medicare, embora pessoas com Planos de Saúde privados costumeiramente optem pelo acesso a facilidades do setor privado.

Ambulâncias não estão cobertas pelo Medicare. Alguns estados os custeiam por meio de uma taxa anual, enquanto outros cobram entre R$ 846,00 e R$ 5.360,00 por uma chamada de emergência. Muitos incluem o custo das ambulâncias no prêmio de .

Em 2011 e 2012, 57% dos adultos tinham Plano de Saúde, especialmente os idosos, os ricos e mulheres entre 20 e 39 anos, neste caso para custear cuidados com a maternidade.

CHINA

A China aparece mal em cada ranking de cuidaos de saúde, apesar do crescimento a cada ano no volume do que é gasto  – um sinal de que está tentando por-se em dia.

Paientes em macas no corredor de um hospital na Província de Anhui na China central (foto AFP - The Gusrdian)
Paientes em macas no corredor de um hospital na Província de Anhui na China central (foto AFP – The Gusrdian)

Centenas de milhões de chineses perderam o direito a cuidados públicos de saúde gratuitos depois que o partido Comunista lançou suas reformas econômicas no final dos anos 1970.

Hoje, o preço de uma consulta num hospital (o sistema chinês continua centrado nos grandes hospitais) é ainda relativamente baixo. Para os que possuem cartões azuis de “seguro social” do governo, p.ex., uma ida ao Hospital da Amizade de Pequim sai por apenas 2 yuans (R$ 1,20). Pode custar 100 yuans (R$ 60,00) para ter acesso a cuidados emergenciais, enquanto uma diária hospitalar vale mais ou menos a mesma quantia.

Contudo, os costumeiros custos exorbitantes dos medicamentos e tratamentos podem significar a ruina de uma família chinesa. Agentes governamentais dizem que eles esperam proporcionar cuidados satisfatórios para cada cidadão chinês no ano de 2020 e reivindicam em favor do seu sistema o fato de qu1 95% da população hoje possui algum tio de seguro médico. Na realidade , mesmo aeuqles que possuem um seguro consideram que ele é falho em cobrir suas necessidades.

Médicos sub-remunerados são notórios em sobrecarregar seus pacientes com prescrições desnecessárias e mesmo uma locomoção em ambulância ao hospital pode subtrair muitas centenas de yuans de uma família.

O descontentamento com esse estado de coisas tem transformado a medicina em uma profissão de risco na China, com um aumento nas agressões verbais e físicas , incluindo assassinatos de médicos em anos recentes.

ESTADOS UNIDOS

Os Estados Unidos costumam ser mal avaliados em muitas frentes, sendo categorizados em 11º lugar em um total de 11 países analisados pelo Fundo da Commonwealth em 2014.

Isso ocorre não obstante o sistema norte-americano esteja muito acima do que é gasto por outros países desenvolvidos – um colossal 17% do PIB.

O sistema de saúde não é a loteria darwiniana imaginada pelos estrangeiros. Hospitais são obrigados a prover tratamento a casos emergenciais. Verbas governamentais custeiam uma surpreendente parcela das despesas com consultas médicas e medicamentos, através de uma miscelânea de programas: Medicare para os idosos, Medicaid para os pobres, CHIP para as crianças.

Desde as reformas no sistema de seguros de saúde promovidos na administração Obama, o percentual de pessoas sem cobertura por seguro-saúde a “apenas” 10% – uma fração de 33 milhões de pessoas. Para o restante os padrões são geralmente altos, por vezes entre os melhores do mundo.

Apesar de quão boa seja a política seguradora na área da saúde, poucos americanos conseguem escapar da pressão da burocracia que cerca o regime de pagamentos (pelos Planos de Saúde), ou evitar as cobranças por “aversão ao risco” das práticas médicas que fluem nas entrelinhas de uma assustadora rede de processos judiciais.

Quase todas as consultas a médicos (em geral feitas a um especialista e não a um clínico geral) geram copagamentos para os pacientes e mais ganhos para os profissionais, fazendo com que muitos temam que isso encoraje excessivos exames e intervenções. Prevalece a cultura de consumo, mais do que a da atenção à saúde.

Saúde preventiva e saúde pública são difíceis de estimular. O acesso desigual ao egime de Planos de Saúde pode deixar as salas de urgência e emergência atopetadas de doentes crônicos. Obesidade e doenças mentais geralmente permanecem inteiramente sem tratamento.

Embora o sistema encoraje a inovação e a excelência, a confusa combinação  de regimes de seguro em excesso e insuficientes levou os Estados Unidos a arcar com os mais altos gastos em saúde do mundo desenvolvido e a alguns dos piores resultados em termos de padrões e resultados de saúde em sua população.

ESPANHA

O país tem, proporcionalmente á sua população, um elevado número de médicos e um baixo número de enfermeiras, mas o montante de recursos gasto com o sistema de saúde começou a cair em função da crise econômica.

A Espanha oferece atenção universal e gratuita à saúde a todo e qualquer que ai resida, legal ou ilegalmente, assim como aos turistas e a qualquer visitante. Contudo, desde 2012 estrangeiros indocumentados têm acesso apenas a atenção emergencial.

Cerca de 90% dos espanhóis usam o sistema público, com cerca de 18% possuindo adicionalmente um Plano de Saúde privado, o que inclui muitos servidores públicos que desejam ter a opção de obter cuidados particulares. Em geral, atenção odontológica e oftalmológica é prestada pelo setor privado.

O sistema é descentralizado ao logo de todas as 17 Regiões Autônomas em que se divide o país, variando de qualidade inclusive no tocante ao acesso a especialistas. Isso conduz a um tipo de turismo interno de saúde.

Em um estudo recente, profissionais médicos informaram que 9 dos 10 meçlhores hospitais estão em Madri e Barcelona. Algumas regiões, notadamente a Catalunha, têm feito profundos cortes nos gastos, levando a largas filas de espera e a uma crescente migração de pacientes rumo ao setor privado.

FRANÇA

A França destaca-se pela elevada quantidade de médicos generalistas e pelos gastos em saúde como percentagem do PIB, mas não tem uma boa performance quando comparada aos demais países pelo ranking do Fundo da Commonwealth (está em 9º entre 11 países).

Devolvendo o Carte Vitale após registrar o pagamento de um paciente francês, em Paris (Foto: Philippe Hujeen - AFP - Getty Images/The Guardian)
Devolvendo o Carte Vitale após registrar o pagamento de um paciente francês, em Paris (Foto: Philippe Hujeen – AFP – Getty Images/The Guardian)

Sob o sistema público francês, equivalente ao National Health System do Reino Unido, a maioria das pessoas precisa pagar adiantado a consulta médica ou de outro profissional. O Estado então reembolsa o que foi pago totalmente ou em parte. O paciente tem liberdade de escolher a qual profissional ou serviço quer ir.

Todas as transações da área da saúde saõ centralizadas no uso de um smartcard, a Carte Vitale. Uma consulta com um médico generalista custa 23 euros (R$ 118,26), que é debitado pela Carte Vitale e o montante é depositado  na conta corrente do paciente em cinco dias. Em geral, o Estado reembolsa o valor entre 70% e 100%, situando-se no teto máximo os mais pobres e os idosos.

A maioria dos franceses está adscrito a uma Mutuelle (Mutual), um ramo semi-privado de seguro saúde, costumeiramente relacionado ao local de trabalho, com o empregador cobrindo a diferença em relação ao que é coberto pelo Estado.

Entretanto, a partir de novembro de 2017 médicos como os generalistas (exercem clínica geral) passarão a ser remunerados diretamente pelo governo ou pela Mutual, não mais recebendo o valor da consulta do paciente.

Nas farmácias o cliente deve pagar integralmente o que adquire com a Carte Vitale para depois ser reembolsado entre 15% e 100%. A lista de medicamentos aceitos nesse sistema é muito vasta.

IRLANDA

Destaca-se a Irlanda por ter mais enfermeiras que qualquer outro país, mas os demais indicadores mantém-se na média geral. Uma consulta básica tipicamente custa entre 40 e 60 euros (R$ 175,00 e R$ 263,00). Entretanto, em 2015 o governo aboliu cobranças para crianças de até 6 anos de idade, assim como para os que possuem um Medical Card ou GP Visit Card (Cartão Médico ou Cartão de Visita a um Médico Generalista).

Na maioria dos caso as pessoas pagam por medicamentos prescritos até o limite de 144 euros (R$ 630,00) por mês de acordo com o Sistema de Pagamento de Medicamentos. Portadores de Cartão não pagam pelos medicamentos, mas sim uma taxa por prescrição no equivalente a R$ 11,00 por mês e por pessoa.

Pacientes são usualmente referidos a especialistas pelo seu Clínico Geral, a não ser que tenham entrado diretamente no sistema via atenção emergencial. Contudo, os que não tiverem sido encaminhados por um GP (generalista) devem pagar 100 euros (R$ 438,00) pelo atendimento. Uma diária em hospital público custa 75 euros (R$ 328,50), até um máximo de 750 euros no período de 12 meses consecutivos.

No final de setembro de 2015, 46% da população tinha seguro-saúde, significando que poderiam ser tratados como pacientes particulares no sistema público ou num hospital ou clínica privada. Pacientes públicos que recebem atendimento ou tratamento numa unidade privada pagam pelos serviços que lhes forem prestados.

ITÁLIA

O Sistema Nacional de Saúde – Servizio Sanitario Nazionale – oferece cobertura universal em saúde, livre de custos por todos os serviços prestados, além de cobrir a maior parte dos medicamentos.

É reconhecido por analistas independentes por ofertar cuidados satisfatórios e de alta qualidade, embora existam diferenças regionais no padrão de alguns hospitais públicos, com as facilidades no norte da Itália sendo considerados superiores às do sul. Os cidadãos podem, também, adquirir planos privados de saúde, os quais permitem reduzir o tempo de espera por um atendimento.

O Sistema Nacional de Saúde é oferecido a todos os europeus com cobertura integral, sendo financiado pelos impostos e dá acesso a internações, tratamentos, exames, cirurgias, medicamentos, atenção de emergência e pediátrica, com acesso a médicos de família.

Segundo o Ministro de Saúde italiano, a lista de medicamentos coberta pelo sistema público é a maias completa da Europa, cabendo aos pacientes apenas pagar por alguns produtos para tratamento de problemas menores. Também, segundo ele, é o único país europeu que possibilita à família escolher um pediatra para acompanhar seus filhos até a idade de 14 anos, sem custos.

JAPÃO

O Japão tem despendido uma crescente proporção de seu PIB em saúde, mas permanece com dos mais elevados (entre os países ricos) índices de permanência hospitalar.

Cada japonês é protegido, em princípio, por um seguro público de saúde. Empregados regulares são cobertos por um esquema ligado ao trabalho e devem pagar 20% das suas despesas em saúde diretamente aos prestadores dos serviços.

Aqueles não cobertos por seus empregadores – os autônomos e os desempregados – precisam aderir ao esquema público. Os prêmios se baseiam no salário, valor da propriedade e número de dependentes, devendo ser pago 30% do custo de intervenções e consultas, incluindo emergências, com o governo se responsabilizando pelo restante. Idosos com mais de 70 anos pagam 10% dos custos.

Honorários médicos acima de um certo limite – na dependência da renda e da idade – são pagos totalmente pelo governo. Pessoas sem seguro e de baixa renda reebem apoio do governo.

Todos os planos públicos de saúde cobrem uma ampla gama de serviços, incluindo cuidados hospitalares, saúde mental, medicamentos prescritos, fisioterapia e, significativamente, atenção odontológica.

O papel do Estado na provisão de atenção em saúde supera o da maioria dos outros países desenvolvidos. Em 2012, 82% dos gastos em saúde foi custeado pelo setor público, o que pode ser comparado à média da OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico) que é de 72%.

A cobertura universal em saúde tem sido creditada como responsável pelas impressionantes estatísticas de longevidade dos japoneses, mas o aumento da população idosa está contribuindo para a expansão dos gastos com saúde. A taxa de permanência hospitalar, p,.ex., é o dobro daquela vista nos outros países.

O Japão despendeu 8.6% do PIB em atenção à saúde em 2008, segundo dados da OCDE. Em 2013 esta proporção subiu para 10,3%, principalmente decido ao explosivo custo da atenção a pessoas idosas.

REINO UNIDO

De acordo com o Fundo da Commonwealth, o R,Teino Unido é o melhor sistema de saúde do mundo desenvolvido, mas outros estudos como os europeus não lhe são tão favoráveis.

Os gastos com saúde como proporção do PIB estão caindo para baixo das médias internacionais, juntando-se aos dados de envelhecimento populacional e às epidemias de obesidade e alcoolismo que cobram seus preços. O Reino Unido também tem os piores resultados entre os países ricos na área de câncer.

A decisão tomada em 1948 de prover um sistema universal de saúde para seus usuários está agora sendo desafiado como nunca o foi antes. As pessoas ainda são capazes de visitar um GP (General Practitioner – Médico Genaralista) sem terem de pagar por isso, mas marcar uma consulta está se tornando cada vez mais difícil. Não há custos para chamar uma ambulância e ir a um centro de atenção a urgências e emergências (chamados de A&E) para obter uma quimioterapia ou uma grande cirurgia. Não obstante, já cerca de 11% dos britânicos prefere pagar um plano de saúde privado.

RÚSSIA

O país tem um relativamente numeroso corpo médico, mas seus gastos em saúde são inferiores aos dos demais países e seus padrões de saúde são geralmente piores.

No papel, os serviços de saúde russos são gratuitos e para todos. Na prática, um complexo sistema de seguros médicos combinado com uma baixa oferta de médicos e pessoal de enfermeiras resultam em que, sem o pagamento por fora (propinas) é praticamente impossível receber um nível decente de atenção (exceto em clínicas e hospitais particulares).

O terrível caso (dezembro de 2015) em que um médico e, Belgorod esmurrou um paciente que caiu no chão e depois veio a falecer expôs aos holofotes as precariedades dos cuirados à saúde que muitos russos recebem.

Há muitas clinicas privadas eficientes e modernas em Moscou, mas em regiões dotadas apenas de precária infraestrutura , a limitada oferta de práticas médicas desatualizadas é comum.

Medicamentos estão amplamente disponíveis em geral sem exigência de receitas em quase todo o pais.

A tendência tão comum entre os russos de supermedicação significa que em geral os gastos são elevados neste campo. Cuidados emergenciais também são gratuitos em teoria, mas ambulâncias privadas sempre chegam antes que as proporcionadas pelo setor público, havendo informes de equipes das ambulâncias públicas que pedem dinheiro por fora para conduzir os pacientes ao hospital.

Muitos russos de classe média têm Planos de Saúde, ou simplesmente preferem pagar diretamente os serviços médicos quando se fazem necessários.

SUÉCIA

A Suécia está em 3º lugar segundo o Fundo da Commonwealth, devido à sua alta proporção de médicos por habitante, gastos em saúde acima da média e baixos padões de prescrição de medicamentos.

Pacientes desejando uma consulta médica pagam um preço que varia na dependência de onde vivem, mas que usualmente está entre á entre R$ 46,30 e R$ R$ 92,60 (entre 100 e 200 coroas suecas) para adultos. Cricnças pagam apenas quando vão a consultas de emergência e o custo é de cerca de R$ 55,50. Para uma consulta com especialista o preço chega a R$ 185,00, o mesmo que para um atendimento emergencial. Uma diária hospitalar está cotada em 100 coroas (R$ 46,30).

Normalmente o preço é o mesmo se escolher uma unidade pública ou privada de atendimento, pois as clínicas privadas estão conectadas ao sistema geral de saúde. E a maioria está.

Há um limite pelo que cada sueco paga por cuidados de saúde num período de doze meses. Na maioria das regiões é de R$ 506,00, mas em algumas o limite baixa para R$ 406,00. Tudo é gratuito acima disso. Prescrições de medicamentos são subsidiadas e em nenhum caso uma pessoa terá de pagar mais de 2.200 coroas, o equivalente a R$ 1.017,00 a cada 12 meses.

Em caso de ser referido a um especialista o honorário será de R$ 46,00. Caso forem necessárias visitas recorrentes, pagará cada uma delas, mas somente até um máximo de R$ 970,00 no ano.

Somente cerca de 600 mil suecos (6,2% da população)tem um Plano de Saúde privado, em geral custeado pelo empregador, o que dá a possibilidade de “furar a fila” em casos de cirurgia e a obter uma consulta mais rapidamente. (VGP)

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