Universalização da Saúde: o caso da Turquia

O alcance de sistemas nacionais de saúde eficazes é um complexo desafio para países de todo o mundo e não raro, como no Brasil atual, transformou-se em um severo problema político. Na busca de uma resposta, em seu Relatório de 2010 a Organização Mundial da Saúde(1) declarou a cobertura universal em saúde como objetivo prioritário e, no dizer de sua Diretora-Geral, a chinesa Margaret Chan, o mais poderoso instrumento que é possível oferecer, enfatizando que uma boa saúde é essencial para sustentar o desenvolvimento econômico-social e para a redução da pobreza. “Universal Health Coverage”, significando atenção para todos, é um conjunto de serviços que está disponível quando necessário sem causar aflição ou ruína financeira ao usuário(2). Dedicando uma edição especial ao tema, a revista inglesa The Lancet(3) concluiu que após as transições demográfica e epidemiológica, agora é a hora de definir como os cuidados à saúde são financiados e organizados. Assim, enquanto alguns dos mais tradicionais modelos de saúde pública, como Reino Unido, Espanha, Portugal, enfrentam crises com o avanço das forças da privatização, outros países (México, Tailândia, Filipinas, Ruanda, Vietnã(4)) se esforçam para reformular seus sistemas. 

Com dificuldades e trajetória similares às brasileiras, a Turquia ─ país com 75,4 milhões de habitantes que desde 2003 tem o Partido da Justiça e Desenvolvimento no poder e Recep Tayyk Erdogan (hoje contestado por violentos movimentos de rua) como primeiro-ministro ─ vem sendo considerada como um exemplo exitoso de universalização com base na reforma intitulada “Programa de Transformação da Saúde” (PTS) que visa aumentar o acesso aos serviços e eliminar a fragmentação e o beco sem saída resultante do sistema criado pela Lei de Socialização dos Serviços de Saúde de 1961. Vários governos haviam tentado, sem sucesso, reformular a Lei de modo a fazê-la funcionar melhor, perdendo-se no emaranhado de subsistemas e de regras de acesso, má gestão, subfinanciamento e falta de coordenação entre múltiplos responsáveis, agentes e executores(5)(6).Para a Turquia, assim como para o Brasil, a década foi de crescimento econômico com estabilidade e afluxo de capitais em função das favoráveis condições do mercado internacional. A diferença é que o país conferiu uma efetiva prioridade à educação e à saúde, destinando-lhes parcelas realmente expressivas de seus orçamentos. Os gastos totais em saúde saltaram de 2,7% do PIB para 6,9% e os dispêndios públicos nesta área aumentaram nove vezes, fazendo com que hoje respondam por mais de 75% dos gastos totais com saúde, superiores aos dos demais países do G7 (Rússia 62%, China 54%, Indonésia e México 49%, Brasil 47%, Índia 29%). O gasto per capita em 2010 era de US$ 678, três vezes mais que em 2000 e 1,8 vezes mais em relação a 2005.

Nos primeiros anos de implementação do PTS, o Ministério da Saúde cresceu em importância ao assumir o controle dos hospitais da seguridade social (algo como o ex-INAMPS) e do esquema Yesil Cart (Cartão Verde) que há anos permite o acesso a serviços de saúde para os mais pobres. A partir de 2010, no entanto, todo o sistema de Seguro Universal de Saúde (SUS ou UHI na sigla inglesa para Universal Health Insurance) passou para o âmbito do recém criado Instituto de Seguridade Social – ISS -, reservando-se ao Ministério da Saúde os papeis de desenvolvimento político e estratégico, coordenação intersetorial, construção de hospitais e unidades estatais, treinamento de pessoal, acompanhamento e supervisão de unidades públicas e privadas, regulação do setor privado, execução das ações de Atenção Primária em Saúde, contratação e remuneração do pessoal, regulação do preço dos medicamentos, controle da produção de drogas e das farmácias.

A rede prestadora de serviços e de custeio via seguro saúde foi gradativamente unificada até chegar ao atual pacote de benefícios para todos que inclui cuidados preventivos, atenção ambulatorial, internações hospitalares, consultas, testes diagnósticos, extrações e próteses dentais, fornecimento de óculos, atenção de emergência, fertilização in-vitro, medicamentos. Cada indivíduo é classificado, para efeitos do PTS, em um de quatro grupos:

(G0) Famílias com renda per-capita inferior a um terço do salário-mínimo – SM – (até 295 LT ou Liras Turcas, correspondendo a R$ 348,10 pelo câmbio em agosto de 2013) estão isentas de pagamentos, pois seus prêmios de seguro são pagos pelo Estado. Esta fatia representa cerca de 29% da população;
(G1) Famílias com renda entre 1/3 e 1 SM (R$ 301,00 a R$ 1.046,00) pagam um prêmio mensal (individual) de R$ 41,80 ou 12% de 1/3 do SM;
(G2) Famílias com renda entre 1 e 2 SM pagam prêmio de R$ 125,50 ou 12% do SM;
(G3) Famílias com renda de mais de 2 SM pagam prêmio de R$ 251,00 ou 12% de 2 SM, o que equivale a 212,76 LT ou 110,63 dólares.

Em relação às fontes de financiamento, 41% dos recursos para a saúde vêm dos impostos, 31% dos prêmios do seguro compulsório e 28% dos gastos pessoais.

A atenção é totalmente gratuita para turcos até a idade de 18 anos, assim como para “eventos catastróficos” (cirurgias complexas), emergências e cuidados intensivos. Vigora um regime de copagamento destinado a moderar o uso de serviços e que deve ser pago por todos, inclusive os portadores do Yesil Cart, correspondendo a R$ 9,44 para consultas ambulatoriais em hospitais públicos e de universidades e R$ 17,70 em hospitais privados. Não sendo receitado qualquer medicamento há um desconto de R$ 3,54. Quanto aos medicamentos, a participação é de 20% do custo para a população em geral e 10% para os aposentados. Atendimentos em APS e de prevenção em geral são financiados pelo Ministério da Saúde e não se submetem a qualquer tipo de taxas ou copagamentos.

O setor privado também experimentou uma forte expansão graças aos contratos firmados via Organização de Seguros Sociais que se submete ao controle do ISS e do Ministério da Fazenda. Sua representatividade subiu de 4,6% dos atendimentos em saúde no país para 17,5% em uma década (2002 a 2011). Novas regras foram estabelecidas em 2008 para moderar o crescimento do número de leitos e do pessoal contratado na prática privada. Planos de Saúde particulares podem ser contratados livremente por empresas e pessoas, mas estas só são aceitas como novas adesões se tiverem menos de 65 anos de idade.
Na base o sistema flui via Programa de Medicina Familiar iniciado em 2005 e expandido para o país inteiro cinco anos depois para prover serviços de atenção primária com ênfase crescente na prevenção de doenças crônicas, vacinação, cuidados pré-natais e acompanhamento do desenvolvimento infantil. Funcionam mais de 6.500 Clínicas de Saúde da Família, além dos tradicionais Centros de Saúde comunitários. A atenção secundária e terciária cabe aos hospitais públicos (60% das unidades), universitários (4%), privados (33%) e outros (3%). Médicos e outros profissionais são contratados pelo Ministério da Saúde recebendo salários mais um bônus por performance e/ou por capitação (população coberta).

Para enfrentar o desafio dos déficits de recursos humanos e cobrir áreas e regiões mais longínquas ou desfavorecidas, quatro grandes iniciativas foram colocadas em prática:

  1. Mediante acordos com as principais instituições acadêmicas e de representação profissional novas vagas foram abertas para formação de médicos, , enfermeiros e outros profissionais. Os novos graduados prestam atendimentos catalogados como Serviço Civil Obrigatório durante 300 a 500 dias em regiões carentes, especialmente em zonas rurais e nas regiões Leste e Sudeste da Turquia;
  2. Elevação dos salários e introdução de incentivos relacionados ao desempenho, aumentando de maneira substancial a remuneração de pessoal atuando em APS e nas unidades secundárias e terciárias;
  3. Flexibilização dos contratos para trabalhadores da saúde favorecendo locais onde a retenção de recursos humanos é especialmente difícil (numa relação com o caso brasileiro, corresponde a flexibilizar a Lei de Responsabilidade Fiscal), além de oferecer remuneração mais alta e dar facilidades às organizações locais para contratação de pessoal;
  4. Tempo integral e dedicação exclusiva para médicos que atuam em unidades públicas. Esta medida gerou resistências de muitos profissionais e de entidades representativas da profissão. Enfim, muitos saíram, principalmente em Istambul, Ankara e em outras grandes cidades, mas isso possibilitou ao Ministério da Saúde contratar novos profissionais, especialmente médicos generalistas e enfermeiros.

O fato de que a Turquia tenha conseguido solucionar, segundo suas características, boa parte dos problemas relacionados ao sistema nacional de saúde que hoje estão em discussão no Brasil, não significa que os problemas estejam inteiramente solucionados, nem mesmo que as respostas lá encontradas tenham aplicação por aqui. A Turquia segue sendo um país com fortes desigualdades econômicas, regionais e de acesso a serviços básicos em muitos setores além da saúde, que ainda tem um longo caminho a percorrer na busca de soluções realmente universais para sua população(7). É, no entanto, encorajador para quem lida com a saúde pública, que a discussão em torno de sistemas de Cobertura Universal tenha voltado, tantos anos após Alma Ata, a receber prioridade, podendo ser uma rota para aquilo que o Observatório da Saúde do Distrito Federal(8) está chamando de uma necessária Reinvenção do SUS – o nosso Sistema Único de Saúde.

Vitor Gomes Pinto(9)

NOTAS
1. Organização Mundial da Saúde – Relatório Mundial da Saúde 2010 – Genebra, 2010.
2. Savedoff, W. D. ET AL – Political and economic aspects of the transition to universal health coverage. Lancet 2012; 380:924-32.
3. The Lancet – Universal health coverage. The Lancet, Volume 380, Issue 9845 (special issue), September 2012
4. Rudin, J. et de Ferranti, D. – Universal health coverage: the third global health transition. The Lancet, Volume 380, Issue 9845, Pages 861 – 862, 8 September 2012
5. Atun, R. et al – Universal health coverage in Turkey: enhancement of equity.  The Lancet, Volume 382, Issue 9886, Pages 65-99, July 2013.
6. Menon, R. et al – Toward universal coverage: Turkey’s Green Card program for the poor. The World Bank, UNICO Studies Series No. 18. Washington DC, Jan 2013.
7. Yilmaz, V. – Changing origins of inequalities in Access to health care services in Turkey: from occupational status to income. New Perspectives on Turkey, No. 48: 55-77, 2013.
8. Paiva Campos, G. – Refazer o SUS: uma tarefa possível. Em: http://www.observasaude.org. Brasília, junho 2013.
9. Doutor em Saúde Pública. Membro do Observatório da Saúde do Distrito Federal.

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